申请单位：

设备原位置：

迁、移后位置：

完成时间：

经办人：

联系电话：

拆后设备保护办法：

申请事项：

                                           盖章         年   月    日

区主管部门意见：

                                                        年   月    日

市勘察部门意见：

                                                        年   月    日

市主管部门批复意见：

                                                        年   月    日

备注：

                                                        年   月    日